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Echographie des nerfs de la cheville

O Fantino, B Bordet, J Borne

Service d'imagerie médicale, Polyclinique Orthopédique de Lyon - Clinique du Parc - 155 bis, boulevard Stalingrad 69006 Lyon

Introduction :

Bien que peu fréquente dans notre pratique quotidienne, la pathologie des nerfs de la cheville n'est pas exceptionnelle, souvent méconnue et l'échographie est sûrement aujourd'hui l'examen d'imagerie de premier choix pour explorer ces patients. En effet, l'échographie prend de plus en plus une place prédominante dans l'exploration des nerfs périphériques du fait de ses avantages bien connus : résolution spatiale exceptionnelle, bonne résolution tissulaire, exploration comparative, dynamique et en charge, reproduction du signe de Tinel en échoscopie, technique de l'ascenseur qui permet par un balayage axial d'explorer en quelques instants l'ensemble du trajet d'un nerf, apports du mode Doppler, notamment de puissance. Comme toujours, l'échographie de ces nerfs périphériques doit répondre aux pré-requis sans cesse répétés dans nos congrès et ateliers : matériel haut de gamme avec des sondes performantes, excellente connaissance de l'anatomie et de la sémiologie échographique, corrélation très étroite avec la clinique et les autres techniques d'exploration, notamment l'électromyogramme (mais qui peut être pris en défaut à la cheville), association systématique avec les clichés simples réalisés en charge. Une pathologie des nerfs à la cheville peut être suspectée cliniquement devant un tableau de douleurs, de paresthésies, d'engourdissement dans un territoire nerveux (figure 1).

Figure 1 : territoires sensitifs au pied. NPM : nerf plantaire médial. NPL : nerf plantaire latéral. NCM : nerf calcanéen médial. SU : nerf sural. SA : nerf saphène. NFP : nerf fibulaire profond. NFS : nerf fibulaire superficiel

Un signe de Tinel peut être retrouvé.

Les étiologies sont multiples. On recherchera notamment une origine traumatiques ou micro-traumatiques, une origine osseuse, musculaire ou tendineuse, une tumeur neurogène, un kystes arthrosynovial, ténosynovial ou périnerveux, une origine vasculaire, notamment une dilatation veineuse dans le tunnel tarsien.

Quand elle est informative et que ses résultats sont concordants avec la clinique, l'échographie est le plus souvent suffisante. L'IRM n'est pas systématique.

Elle garde sa place pour le bilan pré-chirurgical des tumeurs des parties molles et le bilan des patients qui présentent une symptomatologie typique sans étiologie certaine retrouvée en échographie. L'IRM peut montrer des signes précoces de dénervation musculaire que l'échographie ne voit pas, une atrophie et une infiltration graisseuse musculaire que l'échographie voit mal.

2) Nerf sural

Il est superficiel et situé dans la loge postéro-latérale de la cheville, entre le tendon calcanéen et les tendons fibulaires, en arrière de la malléole latérale puis se divise en ses deux branches terminale à hauteur de la styloïde du 5ème métatarsien : la branche latérale ou cutanée dorsale latérale et la branche médiale ou cutanée dorsale médiale.

Son atteinte se traduit par des douleurs et paresthésies sur le bord latéral de la cheville et du pied. Les étiologies sont multiples et souvent post-traumatiques : fractures du calcanéus, du cuböide, du 5ème métatarsien, séquelles d'entorses, lésion iatrogène en cas de plaie par abord chirurgical postéro-latéral, compression liée au chaussage, à une ténosynovite des fibulaire, une hypertrophie de la trochlée des fibulaires. En échographie (figure 2), le nerf est bien identifiable et recherché à la cheville entre le tendon calcanéen et les muscles fibulaires.

Figure 2 : échographie, coupe axiale rétro-malléolaire latérale montrant le nerf sural (NS) situé entre le tendon calcanéen (TC) et les fibulaires (M FIB)

3) Nerf fibulaire profond

Il est situé dans la loge antérieure de la cheville (Figure 3). Il donne deux branches terminales, latérale motrice pour le court extenseur de l'hallux et médiale, sensitive.

En échographie (figures 4 et 5), le nerf fibulaire profond est recherché au contact du tibia, satellite de l'artère tibiale antérieure, facilement repérable, qu'il va croiser en avant.

Il chemine ensuite sous le retinaculum des extenseurs, le nerf sous-croisant le tendon du long extenseur de l'hallux et du long extenseur des orteils. Sa branche médiale la plus grosse chemine en dehors du tendon du long extenseur de l'hallux. Sa branche latérale motrice de petite taille peut être repérée et parfois suivie jusqu'au muscle court extenseur de l'hallux.

Il existe trois sites différents de compression :

- au dessus du retinaculum supérieur des extenseurs.

- dans le tunnel tarsien, entre le retinaculum inférieur des extenseurs et l'interligne talo-naviculaire.

- dans le tunnel situé entre le tendon du muscle court extenseur de l'hallux et le fascia profond à hauteur du premier et deuxième métatarsien. La compression n'intéresse alors que sa branche médiale sensitive.

Son atteinte dans le tunnel tarsien antérieur définit le syndrome du tunnel tarsien antérieur.

Il peut être dû à une ostéophytose dorsale talo-naviculaire, naviculo-cunéenne ou cunéo-métatarsienne, à un pied creux constitutionnel avec protrusion dorsale de l'articulation talo-naviculaire ou à des microtraumatismes par étirements (danse), par chocs directs (football) ou par chaussage.

D'autres étiologies plus rares ont été décrites : os intermetatarseum, hypertrophie du muscle court extenseur de l'hallux, clef placée sous la languette de chaussure chez les coureurs à pied, exercices type abdominaux avec les pieds coincés sous une barre métallique…

L'échographie peut montrer une neuropathie avec un renflement fusiforme et hypo-échogène du nerf et rechercher une éventuelle ostéophytose compressive qui sera confirmée par des clichés simples de profil.

La neuropathie se traduit cliniquement par des paresthésies et des douleurs de la face dorsale du pied avec irradiation aux premier et deuxième orteils. La symptomatologie peut s'aggraver lors de la flexion plantaire ou du port de chaussures trop serrées. Il peut exister des troubles sensitifs du premier espace inter-digital, un signe de Tinel à la percussion du tunnel tarsien antérieur

Le traitement consiste en des infiltrations. En cas d'échec, le traitement peut être chirurgical avec ouverture du retinaculum associée à l'exérèse des ostéophytes s'ils existent.

Figure 3 : schéma anatomique montrant les nerfs fibulaires profond et superficiel et leurs rapports avec les tendons extenseurs (TA : tendon tibial antérieur, LEH : long extenseur de l’hallux, CEH : court extenseur de l’hallux, LEO : long extenseur des orteils) et le retinaculum des extenseurs.

Figure 4 : échographie, coupe axiale antérieure de la cheville à hauteur du retinaculum des extenseurs montrant le nerf fibulaire profond (NFP), en dedans de l’artère tibiale antérieure (A), en arrière des muscles et tendons extenseurs de l’hallux (LEH) et des orteils (LEO). À noter ici la présence d’un muscle peroneus tertius (PT).

Figure 5 : échographie, coupe axiale antérieure de la cheville plus distale, à hauteur du tunnel tarsien antérieur. Le nerf fibulaire profond (NFP) a croisé en avant l’artère tibiale antérieure (A) et est situé en dehors de cette dernière. Le nerf est situé en dehors du long fléchisseur de l’hallux (LEH), en arrière du long extenseur des orteils (LEO).

4) Nerf fibulaire superficiel

Il est situé dans la loge antéro-latérale de la jambe et de la cheville ( Voir Figure 3).

Après avoir traversé le fascia crural profond, il chemine de façon superficielle entre les tendons fibulaires et le long extenseur commun des orteils, au contact de la fibula. Cette dernière constitue un bon repère en échographie pour trouver le nerf.

Ce dernier se divise au dessus du retinaculum des extenseurs et donne deux branches, la première médiale qui assure l'innervation sensitive des deux premiers orteils et le bord médial du troisième, la deuxième latérale qui innerve le bord latéral du troisième orteil et le bord médial du quatrième orteil.

Son atteinte peut se faire par microtraumatismes : chaussage, cyclisme, football, arts martiaux, danse. Il peut être lésé par étirement lors des traumatismes en flexion et inversion du pied ou lors d'une fracture de la fibula (figure 6).

Des lésions ligamentaires aigues ou cicatricielles de la syndesmose tibio-fibulaire ou du ligament talo-fibulaire antérieur peuvent être à l'origine d'une souffrance du nerf. Il peut également souffrir lorsqu'il traverse le fascia crural du fait d'un épaississement post-traumatique de ce dernier ou d'une hernie muculaire du long fibulaire. L'échographie peut montrer la neuropathie, l'épaississement du fascia, la hernie musculaire, une lhypertrophie cicatricielle du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur ou du ligament talo-fibulaire antérieur au contact du nerf (figure 7), voir un entrapment du nerf dans la fibrose avec une hyperhémie en Doppler de puissance.

Son atteinte se traduit par des douleurs et des paresthésies antéro-latérales de la cheville irradiant au dos du pied et aux trois ou quatre premiers orteils.

Figure 6 : tableau clinique de paresthésies dans le territoire du nerf fibulaire superficiel apparu dans les suites d’une fracture luxation de la cheville ostéosynthésée. L’échographie en coupe frontale montre un névrome post-traumatique du nerf en regard de la fibula, au tiers inférieur de la jambe.

Figure 7 : échographie en coupe axiale de la gouttière antéro-latérale de la cheville montrant les rapports anatomiques entre la branche latérale du nerf fibulaire superficiel (BLNFS) et le ligament talo-fibualire antérieur (LTFA). En cas de séquelles d’entorse, une hypertrophie du LTFA peut être à l’origine d’une souffrance de la BLNFS et participer aux douleurs antéro-latérales de la cheville et du pied.

5) Nerf tibial, nerfs plantaires, nerf calcanéen inférieur, nerf calcanéen médial

Le Syndrome du tunnel tarsien est la conséquence d'une souffrance du nerf tibial ou de l'une de ses branches lors de leur trajet dans le tunnel tarsien. Le syndrome du tunnel tarsien est une pathologie dont la fréquence est sûrement sous-estimée, le tableau clinique peut être trompeur, notamment en cas de talalgies. Son diagnostic doit être précoce car les résultats de la chirurgie sont conditionnés par la durée d'évolution. Les étiologies sont multiples et les formes idiopathiques finalement rares.

Les clichés simples réalisés en charge sont systématiques. L'échographie dans notre expérience est le plus souvent suffisante et permet le diagnostic positif de l'élément compressif.

Le tunnel tarsien est un tunnel ostéo-fibreux situé en arrière et en dessous de la malléole médiale. Il comporte deux portions, proximale et distale. La portion proximale, rétro-malléolaire est fermée par le rétinaculum des fléchisseurs et contient les tendons fléchisseurs, tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, long fléchisseur de l'hallux, et le paquet vasculo-nerveux tibial (figure 8).

La portion distale est sous-malléolaire et plantaire médiale et s'étend entre le muscle abducteur de l'hallux et son arcade, superficiels et le muscle carré plantaire sur sa face profonde. Cette portion distale contient les branches de division du nerf tibial et les vaisseaux plantaires (figure 8). Le tunnel tarsien distal ne devra surtout pas être oublié pendant l'exploration échographique car il est souvent le siège de l'élément compressif.

Le nerf tibial donne une branche collatérale, le nerf calcanéen médial et deux branches terminales, le nerf plantaire médial, en avant, et le nerf plantaire latéral, en arrière. La hauteur de division du nerf tibial est variable et souvent différente de celle des vaisseaux. Le nerf plantaire latéral donne une branche collatérale : le nerf calcanéen inférieur ou branche motrice de l'abducteur du 5ème orteil (figures 10 et 11).

Cette branche naît dans le tunnel distal sous l'abducteur de l'hallux et se dirige en bas et en arrière puis sort du tunnel en traversant l'arcade de l'abducteur de l'hallux pour rejoindre la plante du pied puis le muscle abducteur du 5ème orteil. La division du nerf tibial en ses deux branches terminales plantaires se fait le plus souvent dans le tunnel tarsien distal sous le muscle abducteur de l'hallux, plus rarement dans le tunnel tarsien proximal. Les nerfs plantaires sont aisément identifiables en échographie et peuvent suivis en échographie jusqu'à leur sortie du tunnel tarsien distal.

L'exploration échographique d'un syndrome du tunnel tarsien doit toujours comporter une exploration vasculaire en mode Doppler, en position allongée et en position debout afin de rechercher notamment une origine veineuse à la symptomatologie.

Le diagnostic du syndrome du tunnel tarsien est avant tout clinique. Les patients se présentent avec un tableau de douleurs à type de brûlures, de paresthésies voir d'hypoesthésies survenant en position debout, à la marche et parfois nocturnes, intéressant le talon, la plante du pied et pouvant irradier jusqu'aux orteils. Il peut exister des crampes douloureuses plantaires et des orteils. Un signe de Tinel peut être retrouvé à la percussion ou à la palpation du nerf tibial et de ses branches de division, déclenchant douleurs et paresthésies dans le territoire concerné. Une compression locale par un brassard à tension en augmentant la pression veineuse et l'ischémie locale peut reproduire les symptômes. Un déficit moteur est rare. Il peut concerner le muscle abducteur du cinquième orteil en cas d'attente du nerf plantaire latéral ou du nerf calcanéen inférieur, le muscle abducteur de l'hallux ou le court fléchisseur des orteils en cas d'atteinte du nerf plantaire médial.

A la différence du syndrome du canal carpien, les étiologies sont nombreuses et leur fréquence respective varie selon les séries de la littérature. En l'absence de cause locale, il faudra savoir rechercher un diabète ou une maladie systémique, une origine rachidienne ou une polynévrite.

En dehors des formes idiopathiques, les étiologies sont :

- origine traumatique :

il peut s'agir de séquelles de fractures du calcaneus, en particulier du sustentaculum tali, du talus, en particulier du processus postéro-médial, du tibia.

Les séquelles d'entorse du ligament collatéral médial, un épaississement post-traumatique du rétinaculum médial, des séquelles d'hématome, une fibrose post-traumatique peuvent faire partie des étiologies. Ces causes traumatiques peuvent être diagnostiquées par le couple clichés simples - échographie qui montre les anomalies osseuses, l'atteinte du nerf, la fibrose, l'épaississement rétinaculaire. L'échographie permet de confirmer l'atteinte du nerf et peut montrer une interruption de la continuité du nerf ou un névrome avec un renflement hypo-échogène du nerf qui est plus ou moins désorganisé (figure 12).

Le scanner peut être utile en complément pour l'exploration osseuse, l'IRM montre les lésions fibreuses engainant le nerf, notamment en pondération T1.

- anomalies musculaires :

il peut s'agir d'un muscle accessoire ou de l'hypertrophie d'un muscle. Parmi les muscles accessoires, on peut citer un muscle soléaire accessoire, situé en dehors du tunnel tarsien, se terminant sur la face médiale du calcaneus, un muscle fibulo-calcaéen médial, en situation postéo-médiale par rapport au long fléchisseur de l'hallux. Mais c'est surtout le muscle accessoire du long fléchisseur des orteils qui est pourvoyeur de syndrome du tunnel tarsien. Il est en situation intra-canalaire, sous le retinaculum des fléchisseurs, en arrière du paquet vasculo-nerveux. Il se termine le plus souvent sur le muscle carré plantaire. Il est facilement identifiable en échographie (figure 13 et 14) : il existe une structure musculaire surnuméraire dans le tunnel tarsien, sous le retinaculum, en arrière du nerf tibial, se prolongeant dans le tunnel tarsien distal au contact et en arrière du nerf plantaire latéral. Ce muscle peut être bilatéral. L'IRM apporte les mêmes données que l'échographie.

Une hypertrophie musculaire intéressant le muscle abducteur de l'hallux ou le muscle du long fléchisseur de l'hallux peut également faire partie des étiologies.

- anomalies osseuses et articulaires :

il peut s'agir d'une arthropathie talo-crurale ou sous-talienne avec des lésions de synovite compressives, une synostose sous-talienne, une exostose. Les troubles statiques de l'arrière pied sont une étiologie fréquente : valgus calcanéen, supination de l'avant pied, hyper-mobilité du premier rayon, hyper-pronation sont retrouvés dans 10 à 20% des cas. Les clichés simples en charge, toujours réalisés permettent le plus souvent le diagnostic des ces anomalies osseuses et articulaires et confirment les anomalies statiques. L'échographie pourra montrer l'origine osseuse de la souffrance nerveuse, y compris les anomalies statiques avec une étude en charge. En cas d'arrière pied plat valgus, l'échographie peut montrer en position debout un refoulement de la division du nerf tibial ou de ses branches plantaires par la joue médiale du talus (figure 15).

- lésions expansives :

on peut citer les kystes, d'origine articulaire, ténosynoviale ou épineurale (figures 16 et 17), les névromes, neurofibromes et schwanomes et les tumeurs des parties molles avec notamment les lipomes intra-canalaires. Les lésions expansives kystiques et neurogènes sont bien identifiables en échographie. En cas de doute diagnostic, une IRM complémentaire peut être demandée. Dans notre expérience, l'échographie est le plus souvent suffisante dans le cadre du bilan pré-chirugical si le diagnostic étiologique est certain.

- origine veineuse :

cette étiologie est bien décrite dans la littérature, de fréquence variable. Il peut s'agir d'une dilatation des veines tibiales ou plantaires réalisant une hyper-pression veineuse intra-canalaire.

Une thrombophlébite peut être également à l'origine de la symptomatologie. Les critères de diagnostic positif en échographie ne sont pas clairement décrits dans la littérature.

Dans notre expérience, cette étiologie est évoquée quand il n'y a pas d'autre élément compressif et qu'il existe une franche dilatation du réseau veineux intra-canalaire pouvant intéresser les veines tibiales ou plus souvent les veines plantaires qui sont volumineuses et tortueuses au contact des nerfs plantaires dans le tunnel distal (figures 18 et 19).

Des veines plantaires mesurant plus de 5 mm de calibre peuvent faire évoquer le diagnostic. Cette dilatation se majore souvent en position debout. Parfois, la pression des veines avec la sonde déclenche reproduit la symptomatologie habituelle.

On peut également mettre en évidence une veine perforante qui est pathologique si elle circule du réseau veineux profond intra-canalaire vers le réseau veineux superficiel. Cette étiologie veineuse sera confirmée si la symptomatologie disparaît lors du port d'une contention veineuse.

Il est à noter que la dilatation des veines peut être bilatérale avec une symptomatologie qui n'est qu'unilatérale.

Outre le syndrome du tunnel tarsien, il peut exister une atteinte spécifique des branches collatérales et terminales du nerf tibial :

- atteinte du nerf calcanéen médial :

Branche collatérale du nerf tibial, il naît au dessus ou dans la partie proximale du tunnel tarsien et présente ensuite un trajet sous-cutané. Il est responsable de l'innervation sensitive cutanée du talon. Il peut être atteint dans le tunnel tarsien ou dans le coussinet graisseux plantaire par micro-traumatismes lors de la marche ou de la course à pied et se traduit par des talalgies. Ce nerf du fait de sa petite taille est difficile à individualiser en échographie. Il peut être repéré à son origine puis en arrière du nerf tibial dans le tunnel tarsien proximal.

- atteinte du nerf calcanéen inférieur ou nerf de l'abducteur du cinquième orteil :

première branche du nerf plantaire latéral , son atteinte est appelée neuropathie de Baxter par les anglo-saxons. Elle se traduit par des talalgies et des douleurs plantaires mal définie. Un déficit de l'abducteur du cinquième orteil est possible. L'atteinte du nerf peut se faire sous l'arcade de l'abducteur de l'hallux par hypertrophie musculaire (abducteur de l'hallux et/ou carré plantaire) ou hyper-pronation. Un lipome développé sous l'abducteur de l'hallux peut également être à l'origine d'une souffrance du nerf calcanéen inférieur. L'échographie montre une masse hypoéchogène plus ou moins atténuante au contact ou refoulant le nerf calcanéen inférieur. L'origine graisseuse de la masse est difficile à affirmer en échographie d'autant que son échostructure est souvent différente de celle de la graisse plantaire avoisinante. L'IRM doit alors être demandée et confirme la nature graisseuse de la lésion (figure 20). L'atteinte du nerf calcanéen inférieur peut être plus distale, sous l'aponévrose plantaire, liée à une entésopathie de l'aponévrose plantaire superficielle ou par micro-traumatismes. L'échographie peut alors montrer la lésion aponévrotique. Par contre, le nerf est d'individualisation difficile dans la région plantaire du fait de l'écho-aténuation de la région.

- atteinte du nerf plantaire médial :

outre les étiologies intra-canalaires, l'atteinte peut être plus distale et se faire entre l'os naviculaire et le muscle abducteur de l'hallux, notamment lors de la course à pied, favorisée par un valgus et une hyper-pronation du pied. Elle peut être également liée à une ténosynovite du long fléchisseur des orteils ou de l'hallux.

Le traitement dépend de l'étiologie. Il est toujours dans un premier temps médicamenteux, associant anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques et neuroleptiques. S'il existe un trouble de la statique du pied, des semelles adaptées sont indiquées. Une infiltration cortisonique intra-canalaire peut être réalisée par le clinicien ou de préférence sous contrôle échographique. Quand une origine veineuse à la symptomatologie est évoquée, une contention veineuse est mise en place. Elle peut servir aussi de test diagnostic. En cas d'échec des traitements médicaux, la chirurgie peut être proposée. Elle consiste en l'ouverture du rétinaculum des fléchisseurs toujours associée à une section de l'arcade de l'abducteur de l'hallux et à une exérèse de l'élément compressif s'il existe. Ses résultats sont d'autant meilleurs si le patient est jeune avec une symptomatologie d'apparition récente, d'origine non traumatique, de diagnostic précoce avant l'atteinte motrice et avec une cause locale retrouvée.

L'échographie permet également de réaliser une infiltration écho-guidée intra-canalaire au contact du nerf dans les formes idiopathiques ou dans un kyste ténosynovial ou mucoïde compressif. Ce geste est réalisé après information des risques et dans des conditions d'asepsie rigoureuse. L'injection de xylocaïne écho-guidée couplée à l'infiltration peut servir de test diagnostic rapide et efficace en cas de doute clinique.

Figure 8 : anatomie échographique du tunnel tarsien proximal. TP : tendon tibial postérieur, LFO : tendon long fléchisseur des orteils, LFH : long fléchisseur de l’hallux.

Figure 9 : anatomie échographique du tunnel tarsien distal. Les nerfs plantaires latéral (NPL) en arrière et plantaire médial (NPM) en avant sont situés entre le muscle abducteur de l’hallux t le muscle carré plantaire (CP).

Figure 10 : schéma anatomique montrant le trajet du nerf calcanéen inférieur (NCI) qui chemine d’abord entre l’abducteur de l’hallux (ABDH) et le carré plantaire (CP) puis sous le court fléchisseur des orteils (CFO) pour rejoindre le muscle abducteur du 5e orteil.

Figure 11 : anatomie échographique du tunnel tarsien distal montrant le nerf calcanéen inférieur (NCI) sous l’arcade de l’abducteur de l’hallux.

Figure 12 : tableau clinique d’anesthésie dans le territoire des nerfs plantaires après arthrodèse sous-talienne. L’échographie montre une interruption de la continuité du nerf tibial à hauteur de la naissance des nerfs plantaires.

Figure 13 : tableau clinique de syndrome du tunnel tarsien avec des douleurs prédominant à l’effort. Muscle surnuméraire long fléchisseur accessoire des orteils situé dans le tunnel tarsien à l’origine d’une souffrance du nerf tibial.

Figure 14 : tableau clinique de syndrome du tunnel tarsien. Muscle surnuméraire long fléchisseur accessoire des orteils situé dans le tunnel tarsien à l’origine d’une souffrance du nerf tibial. Ce muscle n’existe que du côté droit.

Figure 15 : tableau de syndrome du tunnel tarsien. Bilan radiographique en charge montrant un pied-plat valgus. Echographie réalisée debout montrant un refoulement des nerfs plantaires (NPL, NPM) par la joue médiale du talus.

Figure 16 : tableau de syndrome du tunnel tarsien. Volumineux kyste épineural, satellite du nerf tibial.

Figure 17 : tableau de syndrome du tunnel tarsien. Kyste (K) de la gaine du long fléchisseur de l’hallux (LFH) dans le tunnel tarsien distal au contact des deux branches plantaires (NPL, NPM).

Figure 18 : douleurs plantaires médiales inexpliquées. Étude comparative en charge montrant à droite une importante dilatation d’une veine plantaire (VPM) au contact du nerf plantaire médial (NPM). Aspect normal à gauche. Disparition des symptômes après port d’une contention veineuse.

Figure 19 : paresthésies des derniers orteils à la marche. Importante dilatation d’une veine plantaire (V), tortueuse au contact du nerf plantaire latéral (NPL). Disparition des symptômes après port d’une contention veineuse.

Figure 20 : tableau de talalgies. L’échographie montre une masse hypo-échogène dans le tunnel tarsien distal, refoulant le nerf calcanéen inférieur (NCI) sous l’arcade de l’abducteur de l’hallux. L’IRM montre la nature lipomateuse de la lésion.

6) Conclusion

L'échographie a pris aujourd'hui une place prépondérante dans le cadre du diagnostic positif et étiologique de la pathologie des nerfs périphériques, notamment à la cheville. Pour faire un bon examen, il faut comme toujours des renseignements cliniques précis qui orientent l'examen, un appareillage haut de gamme, une excellente connaissance de l'anatomie et de la sémiologie. L'échographie est souvent suffisante si toutes ces conditions sont réunies et qu'il existe une bonne corrélation entre le résultat et la clinique. L'électrophysiologie, longtemps considérée comme le gold standard peut être prise en défaut et l'IRM, souvent moins performante que les ultrasons est réservée aux diagnostics incertains.

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